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Apendicite Aguda

Definição

A apendicite aguda consiste na inflamação do apêndice cecal decorrente de uma obstrução luminal, sendo uma importante causa de abdome agudo inflamatório.

Epidemiologia

É a causa mais comum de abdome agudo, além de ser a principal emergência cirúrgica não obstétrica em gestantes. Acomete principalmente adultos jovens, com maior incidência na segunda e terceira décadas de vida, predominando na faixa etária de 10 a 19 anos. É discretamente mais comum no sexo masculino, com uma relação homem-mulher de 1,4:1.

Fisiopatologia

A principal causa da apendicite está relacionada à obstrução luminal do apêndice cecal, o que gera aumento aumento da produção local de muco, proliferação bacteriana e inflamação intensa. A tendência do processo inflamatório, se persistente, é gerar necrose da parede do apêndice e perfuração, complicações importantes da apendicite aguda.

A forma mais comum de obstrução do lúmen do apêndice é por fecalitos/apendicolitos, que consistem em massas fecais endurecidas impactadas. Além disso, outras causas de obstrução podem ser responsáveis pelo quadro, como hiperplasia de folículos linfoides, neoplasias, parasitas ou mesmo corpos estranhos.

Anatomia

O apêndice vermiforme é uma pequena extensão intestinal terminada em fundo cego e localizada no ceco, que é a primeira porção do intestino grosso. Doc, se liga na ilustração abaixo👇

Imagem de um intestino deslgado, exibindo onde fica localizado o cólon, o apêndice e o reto.
https://www.mdsaude.com/cirurgia/apendicite/

Lembrando que o apêndice cecal possui localização variável, o que permite um amplo espectro que apresentações clínicas. Veja abaixo as possíveis localizações dessa estrutura anatômica👇

Imagem da apendicite aguda divindo entre posterior e anterior com flechas apontando para o Retrocecal, Paracecal, Subcecal, Pélvico, Subilea, Pós-ileal, pré-ileal
https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5641/apendicite_aguda.htm

Quadro Clínico

Anamnese

O quadro clínico da apendicite aguda tende a ser muito clássico, com sintomas característicos de um abdome agudo inflamatório:

  • Dor abdominal difusa, periumbilical, com posterior migração para fossa ilíaca direita (FID), que tipicamente piora ao deambular e ao tossir
  • Anorexia
  • Náuseas e vômitos
  • Febre
  • Queda do estado geral

Dependendo da localização do apêndice cecal, poderemos ter quadros atípicos, com sintomas variados:

  • Dor pélvica, em hipocôndrio direito ou com irradiação lombar
  • Diarreia
  • Flatulências
  • Indigestão
  • Sintomas urinários irritativos

Exame Físico

O exame físico abdominal de um paciente com apendicite aguda é um das propedêuticas mais ricas da semiologia médica, uma vez que existem uma série de achados que permitem, juntamente com a história, um diagnóstico clínico muito preciso. Doc, saca só os principais achados de exame físico de um paciente com inflamação aguda do apêndice👇

  • Dor à palpação do ponto de McBurney (localizado na FID)
  • Sinal de Blumberg:  dor à descompressão súbita no ponto de McBurney
  • Sinal de Rovsing: dor em FID à palpação de fossa ilíaca esquerda (FIE).
  • Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com a tosse
  • Sinal de Aaron: dor epigástrica à palpação da FID.
  • Sinal de Lenander: temperatura retal 1º C maior que a temperatura axilar
  • Sinal do Iliopsoas: dor à hiperextensão passiva ou flexão ativa do membro inferior direito do paciente em decúbito lateral esquerdo.
  • Sinal do Obturador: dor hipogástrica à flexão e rotação interna do quadril.

Imagem de um corpo humano, amostrando o ponto de McBurneys
https://www.lecturio.com/pt/concepts/apendicite/

Diagnóstico

O diagnóstico da apendicite aguda é clínico, e dispensa exames complementares quando a apresentação é típica. No entanto, em alguns casos, é necessário a solicitação de exames de imagem para confirmação diagnóstica, sendo a Tomografia Computadorizada (TC) o exame de escolha, dada a sua alta sensibilidade e especificidade. Ultrassom e Ressonância Magnética de abdome também podem ser utilizados, no entanto, acabam sendo reservados para gestantes e crianças.

Exames laboratoriais também podem ser utilizados, sobretudo com intuito de avaliar a gravidade e comprometimento sistêmico do paciente. Os principais achados de laboratório incluem: leucocitose com ou sem desvio à esquerda, elevação de proteína C reativa (PCR) e piúria.

Escore de Alvarado

Define a probabilidade de apendicite aguda a partir de achados clínicos e laboratoriais. São eles:

Imagem com lista de sintomas e sinais
https://www.scielo.br/j/rbsmi/a/w8BmJPKmsZ58vX8r9crWkgF/?lang=pt#ModalFigquadro1

  • 0-3 pontos: baixo risco de apendicite, orientação para retorno se piora ou sinais de alarme;
  • 4-6 pontos: risco moderado de apendicite, admissão para observação e reavaliação, considerando exames de imagem;
  • >7 pontos: alto risco, considerar exames de imagem para confirmação ou seguir diretamente para tratamento cirúrgico.

Tratamento

O tratamento padrão-ouro para a apendicite aguda é a apendicectomia, que pode ser realizada via laparoscópica ou aberta.

A antibioticoprofilaxia deve ser instituída em todos pacientes, com cobertura para germes gram-negativos e anaeróbios, com associações comumente utilizadas como ciprofloxacino + metronidazol ou cefazolina + metronidazol.

Pacientes com apendicite não complicada podem ser submetidos a tratamento conservador, apenas com antibioticoterapia, sintomáticos e observação, no entanto essa é uma conduta que deve ser tomada com ressalvas, dado o alto risco de complicação, como perfuração e peritonite generalizada.

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Referências

  1. MARTIN, Ronald F, et al. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation?search=apendicite%20aguda%20esocre%20de%20alvarado&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#. Acesso em: 03 jan. 2023.
  2. MARTIN, Ronald F. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis?search=apendicite%20aguda&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2. Acesso em: 03 jan. 2023.
  3. BORGES, Paulo Sérgio Gomes Nogueira; LIMA, Marilia de Carvalho; FALBO NETO, Gilliatt Hanois. Validação do escore de Alvarado no diagnóstico de apendicite aguda em crianças e adolescentes no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, [S.L.], v. 3, n. 4, p. 439-445, dez. 2003. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s1519-38292003000400008.
  4.  DAVIS, John M. Apendicite aguda. 2022. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/290. Acesso em: 03 jan. 2023.

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