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Colecistite Aguda

Definição e epidemiologia

A colecistite aguda é uma das causas mais comuns de abdome agudo inflamatório e a causa mais frequente de cirurgia de urgência no idoso. Em cerca de 95% dos casos é causada pela impactação de um cálculo biliar no ducto cístico, que impede a drenagem da bile. Com a estase do líquido, além da inflamação, pode haver a colonização por bactérias, principalmente E. coli e Enterobacter, levando a infecção.

Os outros 5% dos casos levam a denominação de colecistite acalculosa, um quadro normalmente mais complicado, cujas causas são desidratação grave com espessamento da bile ou estase biliar por trauma ou doença sistêmica grave.

Fatores de risco ⚠️

O paciente típico com colecistite aguda é o mesmo que possui risco aumentado para a formação de cálculos biliares, já que está é a principal causa da colecistite.

Macete 💡

Para gravar os principais fatores de risco, você pode lembrar do macete dos 5 Fs do cálculo biliar:

  • Feminino
  • Fértil (multípara)
  • Forty (40 anos – meia idade)
  • Fat (obesidade)
  • Familiar (história familiar)

Sintomas e sinais 🩺

Doc, você deve te fazer suspeitar de cara da colecistite aguda se a história do paciente envolver febre e “cólica” biliar, ou seja, dor intensa e contínua no hipocôndrio direito, pós-prandial, com duração de >3-6 horas, especialmente após a ingestão de alimentos gordurosos. Essa dor pode ser irradiada para epigástrio, dorso e escápula direita. Também pode haver náuseas, vômitos, calafrios.

No exame físico, é importante procurar pelo sinal de Murphy, que é a interrupção da inspiração profunda quando é realizada a palpação profunda do ponto cístico. No entanto, a ausência desse sinal não exclui o diagnóstico.

Exames complementares 🩻

O exame de escolha para diagnóstico de colecistite aguda é a ultrassonografia de abdome superior, um exame barato e com boa sensibilidade! Como a colecistolitíase é a causa na imensa maioria dos casos, geralmente haverá achado sugestivo de colecistolitíase (imagens arredondadas hiperecogênicas com sombra acústica posterior). Já os sinais propriamente ditos de colecistite são:

  • Impactação do cálculo no ducto cístico
  • Aumento do tamanho da vesícula (>5 cm)
  • Espessamento da parede da vesícula (>4 mm)
  • Líquido pericolecístico

Espessamento da parede da vesícula biliar na USG

Fonte: scielo.br/j/rb/a/rcDSKWTZP7PqybY939kt4Cp/abstract/?lang=pt

Achados também podem ser vistos na radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, úteis especialmente em casos de complicações.

Além dos exames de imagem, na suspeita de colecistite, você deve solicitar laboratório, tanto para corroborar o diagnóstico, quanto para avaliar diagnósticos diferenciais, como pancreatite, coledocolitíase e colangite. Os principais exames a serem pedidos são:

  • Hemograma (irá demonstrar leucocitose)
  • PCR
  • TGO, TGP
  • GGT, FA
  • Bilirrubina total e frações

Se suspeita de pancreatite, você pode solicitar também amilase e lipase.

Complicações 🚨

No entanto, Doc, você não pode focar apenas no diagnóstico. É fundamental avaliar a existência ou não de complicações da colecistite aguda, que podem ser bastante graves e requerem tratamento imediato.

A complicação mais comum é a colecistite gangrenosa, com necrose da mucosa e descolamento da parede. A perfuração da vesícula biliar muitas vezes está associada. É uma das complicações mais graves e ocorre principalmente em casos de atraso no tratamento. Pode ser melhor visualizada na tomografia computadorizada.

A colecistite enfisematosa caracterizada pela formação de gás dentro da parede vesícula devido a infecção secundária, principalmente pela bactéria Clostridium Perfrigens. Veja nas imagens:

Colecistite enfisematosa no US

Fonte: http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=2246&idioma=Portugues

Colecistite enfisematosa na TC

Fonte: https://brad.org.br/article/4210/pt-BR/colecistite-enfisematosa

É importante destacar que as complicações da colecistite aguda são mais comuns em pacientes idosos, imunocomprometidos ou com outras doenças crônicas. Por isso, é essencial que esses pacientes sejam monitorados de perto e tratados rapidamente caso ocorra uma complicação.

Tratamento 👩‍⚕️

Além do controle da dor e medidas de suporte, o tratamento da colecistite aguda é a colecistectomia, preferencialmente por via videolaparoscópica. Já o momento de realização do procedimento depende da gravidade do quadro. Em casos graves ou complicado, como a colecistite gangrenosa ou enfisematose, é necessário realizar a colecistectomia de urgência. Já em casos mais leves e não complicados, a colecistectomia deve ser precoce, isto é, nas primeiras 72 horas do início dos sintomas.

Veja essa imagem ilustrando a colecistectomia videolaparoscópica:

Fonte: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/cirurgia-geral/colecistectomia/

Você não deve esquecer também de administrar antibiótico. Como os agentes causadores de infecção mais comuns são a E. Coli (gram-negativo) e Enterobacter (anaeróbio), podemos utilizar um esquema que cubra essas duas classes. Um esquema bastante utilizado é associar metronidazol com ceftriaxona ou ciprofloxacino.

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Referências

  1. BMJ Best Practice. Trombose venosa profunda. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/78. Acesso em: 19 de abril de 2023.
  2. Kimura Y, Takada T. Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis. [Actualizado el 15 de febrero de 2023]. In: UpToDate. Wolters Kluwer. Consultado el 19 de abril de 2023. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/acute-calculous-cholecystitis-clinical-features-and-diagnosis
  3. Yokoe M, Takada T. Treatment of acute calculous cholecystitis. [Actualizado el 3 de febrero de 2023]. In: UpToDate. Wolters Kluwer. Consultado el 19 de abril de 2023. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-cholecystitis

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