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Diabetes Mellitus tipo 2

Definição

O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença crônica, caracterizada por resistência periférica e deficiência relativa de insulina, associada à hiperglicemia persistente.

Epidemiologia

Doc, o diabetes é uma doença altamente prevalente em nosso meio.

Cerca de 537 milhões de adultos entre 20 e 79 anos vivem com essa condição, gerando uma prevalência global média de 10,5%, com mais da metade (50,1%) dos adultos não diagnosticados e sendo o DM2 o responsável por aproximadamente 90% de todas as pessoas com diabetes.

Além disso, existe uma tendência crescente de aumento dessas taxas, haja vista a associação do DM2 com a obesidade e o sedentarismo, dois grandes problemas do mundo atual.

Fisiopatologia

Classicamente, o DM2 é definido como um distúrbio do metabolismo intermediário, ou seja, decorre de uma alteração nos mecanismos de anabolismo e catabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios.

Doc, para entender um pouco melhor esse metabolismo e a patogênese do DM2 temos que ter em mente os dois grupos hormonais responsáveis pela regulação desses processos👇

  1. Insulina: promove a entrada da glicose nas células, além de ser um hormônio anabólico, o que significa que ela estimula a síntese de macromoléculas, como glicogênio, triglicerídeos e proteínas.
  2. glucagon: é um hormônio contrainsulínico, hiperglicemiante e catabólico, ou seja, provoca hiperglicemia ao estimular a síntese hepática de glicose a partir da gliconeogênese, deflagrando o catabolismo pela quebra de macromoléculas para gerar glicose. Doc, existem outros hormônios contrainsulínicos, como adrenalina, cortisol e GH, mas por hora tenha em mente o glucagon, ok?

Se liga nesse esquema mostrando como tudo isso funciona👇

https://www.todamateria.com.br/glucagon/

Certo Doc, mas e o diabetes, de onde vem? 🤷‍♂️ Me acompanha:

A fisiopatologia do DM2 é multifatorial, com interação de fatores ambientais e genéticos, de modo que os pacientes apresentam uma combinação de resistência periférica à insulina (fator ambiental) e secreção defeituosa de insulina (fator genético).

  • resistência periférica à insulina: aqui predominam os fatores ambientais, como dieta rica em carboidratos e lipídios, sedentarismo, obesidade, etc.
  • secreção deficiente de insulina: aqui predomina a influência genética, devendo-se levar em conta história familiar positiva de DM2.

Juntando tudo, nós temos um paciente com uma predisposição genética (produz pouca insulina) e hábitos deletérios que geram fator ambiental (resistência dos tecidos à ação da insulina).

Basicamente, Doc, isso faz com que os mecanismos de entrada do açúcar na célula fiquem prejudicados, o que gera aumento desse açúcar no sangue, culminando em complicações crônicas e agudas.

Fatores de Risco

  1. idade avançada
  2. sobrepeso/obesidade
  3. história familiar de DM2
  4. hipertensão
  5. dislipidemia
  6. hábitos alimentares deletérios
  7. doença cardiovascular
  8. diabetes mellitus gestacional
  9. estresse

Quadro Clínico

Doc, na grande maioria dos pacientes o DM2 é uma doença silenciosa, assintomática, e acaba sendo descoberta em exames de rotina.

Quando sintomáticos, os sintomas apresentam-se relacionados à hiperglicemia persistente👇

  • polifagia
  • polidipsia
  • poliúria
  • perda de peso não intencional

Apesar de ser mais comum no diabetes do tipo 1, eventualmente quadros de DM2 podem abrir com complicações agudas, como cetoacidose diabética.

Em alguns casos também, vamos encontrar pacientes com complicações crônicas, como nefropatia diabética e polineuropatias, sem diagnóstico.

Mas as complicações são assuntos para outra hora, ok Doc? Vamos prosseguir.

💡Macete

Doc, aqui tem um macete legal para você lembrar dos principais sintomas do DM2:

Basta você lembrar dos 4 “P”s do DM2 (Polifagia, Polidipsia, Poliúria e Perda de peso não intencional)

Diagnóstico

Existem diversas formas de se fazer o diagnóstico do DM2, e todas elas incluem a constatação de um quadro de hiperglicemia. Se liga nos principais exames utilizados e seus valores de corte👇

  • Glicemia de jejum: maior ou igual à 126 mg/dL
  • Glicemia 2h após sobrecarga de 75g de glicose: maior ou igual à 200 mg/dL
  • Glicemia aleatória maior ou igual à 200 mg/dL + sintomas típicos de hiperglicemia (poligafagia, polidipsia, poliúria…)
  • Hemogloblina glicada (HbA1c): maior ou igual à 6,5%

Resumindo👇

https://diretriz.diabetes.org.br/diagnostico-e-rastreamento-do-diabetes-tipo-2/

Importante💡

Para o diagnóstico é necessário que 2 exames estejam alterados. Se somente um estiver, este deverá ser repetido para a confirmação!

Tratamento

Doc, o tratamento do DM2 é imenso e merece um post só para ele. No entanto, vamos resumir de forma objetiva o que precisamos saber para dar início ao tratamento de um paciente com DM2, sobretudo com as medicações que temos disponíveis hoje no SUS, certo? Acompanha meu raciocínio👇

Temos 3 pilares fundamentais no tratamento do paciente com DM2:

  1. Tratamento não farmacológico: deve ser recomendado para todos pacientes com pré-DM ou com DM2. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda um mínimo de 150 minutos de atividade física aeróbica de moderada intensidade por semana e um mínimo de 7% de perda ponderal, seguido da manutenção do peso perdido. Além disso, medidas comportamentais devem ser incentivadas, incluindo a reeducação alimentar, com redução do consumo de carboidratos e aumento do consumo de alimentos mais saudáveis, como frutas, verduras e vegetais.
  2. Tratamento farmacológico: aqui temos duas principais opções: os antidiabéticos orais e a insulina. No SUS temos disponíveis as seguintes drogas:
    • Metformina: um antidiabético oral de primeira escolha para a grande maioria dos pacientes. É uma biguanida, atua aumentando o efeito da insulina nos hepatócitos, o que reduz a produção hepática de glicose.
    • Glibenclamida: é uma sulfoniureia, atua aumentando a secreção basal de insulina nas céluals beta-pancreáticas. Foi um dos primeiros antidiabéticos orais introduzidos no mercado. É uma opção interessante para se associar à metformina quando não conseguimos controlar a glicemia apenas com uma medicação, ou mesmo em pacientes com contraindicação à primeira droga.
    • Insulina NPH: é uma insulina basal de ação intermediária, com início de ação entre 2-4 horas e pico de ação entre 4-10 horas, durando de 10-18 horas. Por conta desse efeito prolongado, geralmente a insulina NPH acaba sendo a primeira insulina a ser introduzida em pacientes com difícil controle glicêmico. Normalmente, é iniciada a noite (bedtime insulin), com objetivo de reduzir a gliconeogênese hepática noturna.
    • Insulina Regular: é uma insulina de ação rápida, com início entre 30 minutos e 1 hora após a aplicação. Geralmente é adicionada ao esquema terapêutico quando apesar das medidas anteriores o paciente mantém picos hiperglicêmicos ao longo do dia.
  3. Controle de fatores de risco e comorbidades: controle da pressão arterial, da dislipidemia e da obesidade são fatores fundamentais para o bom tratamento do DM2, reduzindo o risco de síndrome metabólica e de complicações crônicas e agudas da doença.

Metas terapêuticas:

  • HbA1c: < 7% para todos indivíduos (desde que não incorra em hipoglicemias graves e frequentes). Em idosos com alto risco de hipoglicemia, considerar HbAc1 < 8,5%.
  • Glicemia capilar de jejum: entre 80-130 mg/dL
  • Glicemia após 2 horas das refeições: < 180 mg/dL

Rastreamento

Doc, como já vimos, o DM2 frequentemente é uma doença assintomática, e com grandes repercussões na morbimortalidade. Tendo em vista isso, é importante uma triagem adequada de pacientes com risco aumentado para o desenvolvimento de diabetes

  1. Todos indivíduos com 45 anos ou mais
  2. Indivíduos com sobrepeso/obesidade, independente da idade, que tenham pelo menos um fator de risco adicional:
    • história familiar de parente de primeiro grau com DM2
    • etnias de alto risco (afrodescendentes, hispânicos ou indígenas)
    • história de doença cardiovascular
    • hipertensão arterial
    • dislipidemia
    • síndrome dos ovários policísticos
    • sedentarismo
    • presença de acantose nigricans
    • pacientes com pré-diabetes
    • história de diabetes gestacional
    • indivíduos com HIV

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Referências

  1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels, Belgium: 2021. Available at: https://www.diabetesatlas.org
  2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 – 2020 [Internet]. . Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/diretrizes-da-sociedade-brasileira-de-diabetes-2019-2020
  3. ROBERTSON, R Paul et al. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. 2022. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-type-2-diabetes-mellitus?search=diabetes%20mellitus%20tipo%202&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H2249532174. Acesso em: 31 jan. 2023.

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