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Hérnias Inguinais

Definição

Hérnias inguinais nada mais são do que protusões do conteúdo intra-abdominal por aberturas na região inguinal (popularmente chamada de virilha), podendo ser indiretas ou diretas. As hérnias inguinais correspondem a 75% de todos os casos de hérnia abdominal, já que a região inguinal possui porções de zonas de fraqueza da parede abdominal próximas e a presença do canal inguinal que favorece a herniação.

Normalmente são facilmente diagnosticadas por exame físico, sem necessidade de exames complementares. Complicações costumam ser raras, porém encarceramento e estrangulamento de hérnias exigem medidas urgentes. O tratamento é, principalmente, cirúrgico.

Bora aprender um pouco mais sobre esse tipo de hérnias, Doc? 🤓

Epidemiologia

Doc, se você é homem, saiba que cerca de 27-43% dos homens terão alguma hérnia inguinal ao longo da vida, com picos de incidência entre 0 e 5 anos e entre 75 e 80 anos. De fato, ser homem, aumenta o risco de hérnia em 8-10x, em relação às mulheres.

Além disso, para pensar nos fatores de risco mais importantes, basta usar a lógica, Doc! Qualquer elemento que cause aumento da pressão intra-abdominal irá favorecer a formação de hérnias (já que “empurra” o conteúdo intra-abdominal para fora do abdome). Os mais comuns são a obesidade e trabalhos braçais que lidem com muito peso, mas devemos considerar também tosse crônica, esforço miccional, massas abdominais, entre outros.

Breve revisão da anatomia

O canal inguinal é uma estrutura intramuscular com cerca de 4 cm de comprimento localizado logo acima da metade inferior do ligamento inguinal. Possui origem no anel inguinal profundo e termina no anel inguinal superficial e inclinação oblíqua.

Esse canal permite a comunicação das cavidades abdominal e pélvica, possibilitando a passagem de estruturas importantes, como o cordão espermático (sexo masculino), ligamento redondo do útero (sexo feminino), além de vasos e nervos.

💡 Macete

Para memorizar os limites do canal inguinal, basta você lembrar que o canal inguinal é um importante local de herniação, ou seja, ele fica com vísceras entaladas nele, e assim fica lotado! Lembre, portanto, da palavra LOTA:

L igamentos inguinal e lacunar (assoalho)

O blíquo interno e transverso do abdome (teto)

T ransversal (fáscia) e tendão conjunto (parede posterior)

A poneuroses (do oblíquo interno e externo)

Se liga nessa imagem mostrando o canal inguinal com seu conteúdo e limites 👇:

Fonte: adaptado de https://www.studocu.com/es-mx/document/universidad-michoacana-de-san-nicolas-de-hidalgo/anatomia-humana/canal-inguinal/18381994

Normalmente as hérnias inguinais surgem em uma região conhecida como orifício miopectíneo de Fruchaud, uma área de fraqueza da parede delimitada por:

  • Arco tendíneo conjunto do m. oblíquo interno e m. transverso do abdome (superior)
  • M. psoas maior (lateral)
  • M. reto do abdome (medial)
  • Ligamento pectíneo (inferior)

Observe essa região e os locais típicos de formação de hérnias 👇:

Fonte: http://tede2.pucgoias.edu.br:8080/bitstream/tede/3620/2/LEANDRO%20MENDON%C3%87A%20PEDROSO.pdf

Diagnóstico

Doc, isso aqui você escreve na sua testa! O diagnóstico de hérnias é CLÍNICO! Se, por acaso, houver dúvidas, podemos até lançar mão da ultrassonografia para auxiliar. No entanto, no geral, o diagnóstico deve ser feito com anamnese e, principalmente, exame físico.

Então, Doc, depois de o paciente contar a história de alguma bolinha incomodando na barriga, bora botar a mão na barriga dele que você vai sentir um defeito na parede (um buraquinho) e um abaulamento na região inguinal, acima ou no trajeto do canal, normalmente no lado direito (💡Lembra que tanto “direta” quando “indireta” tem a palavra “direta”, que lembra “direito” 😜).

Essa inspeção e palpação deve ser sempre feita com o paciente em pé e deitado, já que, pela própria gravidade, às vezes é mais fácil ver a hérnia com o paciente em pé.

E se estiver difícil de sentir na palpação, o que você faz? Pede ultrassonografia, certo? ERRADO, Doc! Vamos melhorar esse exame físico aí! Pede pro paciente fazer a manobra de valsava (assoprando forte enquanto tapa o nariz/boca com a mão) , o que aumenta a pressão intra-abdominal, e veja se agora você sente um abaulamento.

Se você sentir a hérnia e estiver tudo certo, você será capaz de reduzi-la, isto é, colocá-la de volta no lugar empurrando com o dedo. Hérnias que não podem ser reduzidas são chamadas de encarceradas e podem estrangular, causando isquemia de alça.

⚠️Atenção! Hérnias podem ser causas de abdome agudo obstrutivo! Portanto, sempre preste atenção a dor, alteração do hábito intestinal e aos ruídos hidroaéreos.

Tipos de hérnia

Como mencionado anteriormente, as hérnias inguinais podem ser classificadas em indiretas e diretas.

As hérnias inguinais indiretas herniam entrando pelo canal inguinal (chegam indiretamente na parede para atravessá-la). Já as diretas herniam diretamente pela parede abdominal, normalmente pela parede posterior da fáscia transversalis do trígono de Hasselbach, delimitado lateralmente pelos vasos epigástricos inferiores, medialmente pela borda lateral do músculo reto abdominal e inferiormente pelo ligamento inguinal. Veja na imagem 👇:

Fonte: https://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults

💡 Macete

Doc, aqui vai um macete imperdível para você gravar as principais diferenças entre as hérnicas inguinais diretas e indiretas. Você grava essas características sobre a indireta e aí lembra que a direta é diferente:

Além disso, a hérnia indireta aparece lateral aos vasos epigástricos inferiores, enquanto a direta é medial.

Manobras

Como já mencionamos, o exame físico é a grande chave quando se trata de hérnias. E existem mais duas manobras que você pode tentar fazer que auxiliam para distinguir as características das hérnias.

A primeira é a manobra dos três dedos, que ajuda a descobrir se aquela hérnia que você sentiu é femoral ou inguinal. Se faz assim: depois de reduzir a hérnia, você põe um dedo no anel inguinal, um na fáscia transversalis e outro no anel femoral e pede para o paciente fazer a manobra de valsalva. Com isso você pode sentir melhor de onde a hérnia está saindo.

Já na manobra do dedo fletido insere-se o dedo fletido dentro do canal inguinal e pede para o paciente realizar manobra de valsalva. Se a hérnia encostar na ponta do dedo, provavelmente é indireta (vindo pelo canal inguinal). Se encostar na lateral, é provavelmente direta.

Manobra dos três dedos

Fonte:  https://silviogabor.com.br/hernias-inguinais/hernia-inguinal-como-diagnosticar/

Manobra do dedo fletido

Fonte: https://herniacenter.com.br/arquivos/protocolo_cardiaco.pdf

Classificação

Doc, a forma mais clássica de classificar é a classificação de Nyhus, que é feita conforme abaixo:

  •  I  ➡ indireta, anel inguinal interno normal (persistência do conduto peritoniovaginal)
  •  II  ➡ indireta, anel inguinal interno dilatado
  •  III  ➡ defeito da parede posterior
    •  A  direta
    •  B  indireta com parede posterior comprometida (indireta + direta)
      • Inguinoescrotais
      • Vísceras no conteúdo
      • Deslocamento dos vasos epigástricos inferiores
    •  C  femoral
  •  IV  recidiva
    •  A  direta
    •  B  indireta
    •  C  femoral
    • D ➡ mista

Existem outras classificações, como a da European Hernia Society que dividem as hérnias em primária ou recivida, e então identificam como indireta/lateral (L), direta/medial (M) ou femoral (F) seguido do número de dedos que a hérnia mede. Por exemplo, se uma hérnia for indireta e medir aproximadamente 3 dedos, você pode classificá-la como L3.

Fonte: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0263931918300528

Tratamento

O tratamento das hérnias inguinais depende da existência ou não de complicações. Se houver suspeita de abdome agudo obstrutivo, hérnia encarcerada ou estrangulada, devemos sempre abordar primeiro esses quadros com urgência. Já se não houver complicações, o tratamento da hérnia é, quase sempre, cirurgia eletiva.

Pré-operatório

Antes de partir para a faca, Doc, você precisa lembrar que os fatores de risco são muito importantes na formação das hérnias. Não adianta operar esse paciente e, logo em seguida, a hérnia retornar. Por isso, em alguns casos é necessário um pré-operatório longo, envolvendo perda de peso, cessação de tabagismo, tratamento de constipação, entre outros.

Hernioplastia a Lichenstein

Em seguida, a hernioplastia pode ser realizada por via aberta ou videolaparoscópica.

Por via aberta, a técnica mais clássica é a hernioplastia a Lichtenstein. Uma das vantagens dessa técnica é que pode ser feita com anestesia local. Após a inguinotomia, é feita a dissecção por planos, com identificação do saco herniário, redução, fechamento do defeito e colocação de uma tela de polipropileno. Veja na imagem:

Fonte: https://sso.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F82223&source=graphics_gallery&topicKey=3690

Opções de posicionamento da tela cirúrgica

Fonte: https://files.cercomp.ufg.br/weby/up/67/o/2013_Marilene_Seminario1.pdf

Técnicas Minimamente Invasivas

Atualmente, no entanto, as técnica minimamente invasivas (videolaparoscópicas) têm ganhado proeminência. São utilizadas a abordagem transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e a técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP), com colocação de tela pré-peritoneal.

Pós-operatório

No pós-operatório, é importante ter atenção a possíveis complicações, como sangramentos, orquite isquêmica e inguinodinia. Além disso, o paciente deve ser orientado a permanecer 90 dias sem carregar peso ou realizar manobra de valsalva. A perda de peso é fundamental para evitar recidivas.

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Referências

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