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Pré-Eclâmpsia

Definição

A pré-eclampsia (PE) é definida como a presença inédita de hipertensão arterial (HA) associado à proteinúria ou lesão de órgãos-alvo, a partir da 20ª semana de gestação.

Epidemiologia

Aproximadamente 3-5% das gestações evoluem com PE em todo o mundo, sendo mais comum em primigestas.

No Brasil, especificamente, temos uma incidência aproximada de 1,5% de PE e 0,6% eclâmpsia. No entanto, esses valores, infelizmente, ainda são subestimados, com regiões menos desenvolvidas apresentando índices que podem chegar a 8%, com razão de morte materna correspondente a 22%.

Fatores de Risco

  • pré-eclâmpsia em gestação anterior (principal fator de risco, aumentando em 8x a chance de recorrência)
  • história familiar de pré-eclâmpsia (aumenta em 3x a chance)
  • hipertensão crônica
  • primigestação (aumenta em 2x o risco)
  • gestação múltipla
  • DM pré-gestacional
  • IMC >=30
  • SAAF
  • terapia de reprodução assistida
  • etnia afrodescendente
  • colagenoses
  • trombofilias

Fisiopatologia

Doc, basicamente, em condições normais, ocorrem duas ondas de invasões trofoblásticas durante o processo de decidualização. A primeira ocorre em torno de 8-10 semanas e a segunda entre 16-18 semanas.

Na PE não ocorre a segunda onda de invasão, o que compromete a perfusão útero-placentária adequada, gerando disfunção endotelial, hipóxia e isquemia subsequente.

Essas alterações primárias servem de gatilho para uma série de fenômenos locais de hipóxia e reoxigenação, com formação de espécies reativas de oxigênio, ativação do sistema inflamatório materno e disfunção endotelial universal.

Acredita-se que na base fisiopatológica da PE há uma resposta imunológica materna à decidualização, com imunogenética materna contra o enxerto (placenta).

Se liga nessa imagem Doc👇

https://www.eumedicoresidente.com.br/post/pre-ecl-mpsia-dominando-o-diagnostico-e-o-tratamento

Quadro Clínico

Doc, os achados da PE estão diretamente relacionados às alterações laboratoriais e aos sinais e sintomas indicativos de lesões de órgãos alvo:

  • Trombocitopenia
  • Função hepática alterada
  • Dor persistente no quadrante superior direito ou dor epigástrica que não responde à medicação;
  • Nova insuficiência renal (creatinina sérica elevada > 1,1 mg/dL ou duplicação da creatinina sérica em paciente sem outra doença renal);
  • Oligúria: diurese < 500 mL/24 horas;
  • Edema pulmonar;
  • Fotopsia ou escotomas;
  • Dor de cabeça intensa ou dor de cabeça que persistente e progressiva
  • Alteração do estado mental.

Classificação

  • precoce: início antes de 34 semanas gestacionais
  • tardia: início após 34 semanas gestacionais
  • PE sem sinais de gravidade: PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg e proteinúria > 300 mg em 24h.
  • PE com sinais de gravidade: PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg e/ou associada à sinais de disfunção ou lesão de órgão-alvo.
  • Eclâmpsia: convulsão em mulheres com eclâmpsia.
  • Hipertensão arterial crônica: presente antes da 20ª semana de gestação ou persistente após 12 semanas do parto.
  • PE sobreposta: gestantes com hipertensão arterial crônica com sinais clínicos e/ou laboratoriais de PE.

Diagnóstico

Para o diagnóstico de PE, é necessário à presença de hipertensão arterial após a 20ª semana de gestação + pelo menos 1 dos critérios abaixo👇

  • Proteinúria significativa (>300 mg em 24h ou relação proteinúria/creatinúria > 0,3 em fita reagente);
  • Disfunções orgânicas maternas:
    • Diminuição da função renal (creatinina > 1,1 mg/dl);
    • Disfunção hepática (aumento de transaminases pelo > 2x o LSN; epigastralgia);
    • Complicações neurológicas (estado mental alterado; cegueira; hiperreflexia, escotomas, turvamento visual, diplopia)
    • Complicações hematológicas (plaquetopenia, CIVD < hemólise);
    • Estado de antiangiogênese;
  • Disfunção uteroplacentária (CIUR assimétrico; Doppler umbilical alterado)

Doc, lembrando que consideramos PE grave quando PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg associado ou não a sinais e sintomas de disfunção de órgãos-alvo😉

Complicações

Maternas

  • Descolamento prematuro de placenta (DPP)
  • Insuficiência hepática
  • Insuficiência renal
  • Insuficiência cardíaca
  • CIVID
  • Acidente vascular encefálico (AVE)

Fetais

  • Oligodrâmnio
  • Prematuridade
  • Crescimento fetal restrito; 
  • Morte neonatal;

Rastreio

Doc, o rastreio tanto da PE quanto das demais síndromes hipertensivas deve ser feito durante o pré-natal a partir da medição da PA em todas consultas, bem como a dosagem de proteinúria e marcadores de lesão de órgão-alvo em gestantes com hipertensão arterial.

Tratamento

Hipertensão arterial crônica prévia

  1. investigar a presença de lesões de órgão-alvo
  2. na ausência de lesões, suspender tratamento anti-hipertensivo vigente

Pré-eclâmpsia

  1. iniciar tratamento apenas se PA ≥ 160×110 mmHg ou ≥ 150/100 mmHg se associada à lesões de órgão-alvo.

Medicações de primeira linha

  • metildopa
  • hidralazina
  • nifedipino
  • anlodipino
  • clonidina

Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade

  1. acompanhamento em UBS
  2. interrupção com 37 semanas

Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade

  1. internação hospitalar
  2. controle clínico até 32/34 semanas
  3. sulfato de magnésio
  4. interrupção da gestação
  5. Hidralazina é a 1ª escolha de anti-hipertensivo nesses casos

Doc, aqui é IMPORTANTÍSSIMO você lembrar que os IECA/BRA, medicações comumente usadas na hipertensão, são CONTRAINDICADOS em gestantes pois são TERATOGÊNICOS!

💡Macete

Doc, para lembrar dos critérios diagnósticos da Pré-Eclâmpsia, basta lembrar da palavra PPL👇 (não Doc, não é aquele método de ensino não, aquele é PBL😁)

P = pressão arterial elevada

P = proteinúria

L = lesão de órgão-alvo

Bora testar seus conhecimentos?

Referências

  1. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Comissão nacional de pré-eclâmpsia. Pré-eclâmpsia nos seus diversos aspectos. São Paulo: FEBRASGO, 2017.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019; 133(1):e26-e50.

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