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Sífilis congênita

Introdução

Doc, hoje iremos aprender sobre a sífilis congênita, devido à sua importância na prática médica e, também, nas provas de residência! 👩‍🎓

Para começar, no que consiste a sífilis congênita? 💭

  • Ela nada mais é do que a disseminação congênita do agente etiológico Treponema pallidum por conta de uma infecção materna. 🤰
  • Essa disseminação pode se dar intraútero, forma mais comum de acometimento fetal, ou durante o trabalho de parto por via vaginal, caso hajam lesões ativas.

Tal contaminação pode ocorrer em qualquer fase da doença, embora a taxa de transmissão da sífilis 1ª e 2ª possa chegar até 100%. 😱 Além disso, o risco de transmissão aumenta conforme a idade gestacional progride, sendo maior no terceiro trimestre.

Considerando uma infecção fetal, quase ¼ evolui com óbito 💀 ou, pelo menos, restrição do crescimento intrauterino. Dos que sobrevivem, até 80% nasce assintomático, o que jamais deve excluir a pesquisa de sífilis congênitas no feto de mães infectadas, devido a algumas manifestações poderem demorar anos para aparecerem.

Diante disso, é importante ressaltar que o tratamento adequado 💉 de gestantes infectadas diminui consideravelmente o risco de infecção fetal. Aí mora uma das necessidades e importância da pesquisa dos exames solicitados no pré-natal.

Classificação

Quanto as manifestações clínicas da sífilis congênita, costumamos as dividir de acordo com a data de aparecimento. Se as manifestações aparecerem ⏪ antes de 2 anos ⏪ irão caracterizar o bebê como portador de sífilis congênita precoce, enquanto se somente houver quadro ⏩ após os 2 anos ⏩, este será portador de sífilis congênita tardia.

Manifestações clínicas

Na ⏪ sífilis congênita precoce ⏪, as manifestações clínicas serão devido à infecção ativa e sua consequente inflamação, geralmente aparecendo nos primeiros 3 meses de idade. 

Algumas manifestações inespecíficas podem ser encontradas no recém-nascido, como prematuridade, RCIU, hepatoesplenomegalia, icterícia, linfadenopatia generalizada, etc.

Contudo, algumas manifestações um pouco mais específicas serão listadas a seguir: 👇

  • Pênfigo sifilítico: lesões cutâneas de aspecto bolhoso que tendem a se romper e formar crostas, acometendo, inclusive, palmas e plantas;
  • Lesões maculopapulares: lesões cutâneas avermelhadas que acometem todo o corpo e podem evoluir com coloração acastanhada;
  • Rinite serossanguinolenta: acometimento das vias aéreas superiores 🤥, apresentando secreções altamente infectantes e, geralmente, sendo a primeira manifestação do RN com sífilis congênita;
  • Lesões ósseas: de maneira geral se resolvem em até 6 meses de forma espontânea, incluindo situações como periostite  e osteocondrite 🦴. O paciente tende a ter dor à mobilização do membro acometido, recusando-se a o movimentar (pseudoparasilia de Parrot), e à radiografia pode-se perceber uma inflamação da metáfise superior da tíbia de forma bilateral (sinal de Wimberger 🩻);
  • Anormalidades no LCR: as mais diversas, devido a inflamação e, em alguns casos, infiltração do treponema.

Doc, repare na quantidade de secreção que é eliminada em bebês com sífilis congênita e rinite serossanguinolenta. Fonte da imagem: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F65509&topicKey=PEDS%2F14428&search=syphilis%20congenital&rank=1~60&source=see_link
Doc, aqui uma imagem de pênfigo sifilítico antes das bolhas estourarem. Fonte da imagem: https://www.eumedicoresidente.com.br/post/sifilis-congenita

Na sífilis congênita tardia, as manifestações clínicas serão devido à evolução das lesões precoces, à reação inflamatória persistente e à formação de gomas sifilíticas nos mais diversos tecidos. 

Dentre suas manifestações mais específicas destacam-se: 👇

  • Dentes de Hutchinson; 🦷
  • Nariz em sela; 🤥
  • Surdez e ceratite intersticial (pode evoluir com cegueira); 🦻 👁️
  • Sequelas das lesões ósseas, como bossa serosa e tíbia em sabre. 🦴
Doc, observe o aspecto clássico dos Dentes de Hutchinson. Fonte da imagem: RIVITTI, Evandro A. Manual de dermatologia clínica de Sampaio e Rivitti. São Paulo: Artes
Médicas, 2014
Doc, repare na proeminência do osso frontal, determinando a fonte olímpica (ou bossa serosa) e o nariz em sela. Fonte da imagem: https://ciccaxias.org.br/download/textos/?Arquivo=7fa35f187c99f77ef10a6b89cc32ddf3.pdf

Macete! 💡

Doc, muitas vezes as questões de residência que abordam infecções congênitas tentam nos confundir. Afinal, grande parte das manifestações dos RN são inespecíficas!

Diante disso, e pensando na clássica tríade da sífilis congênita, a equipe MEDsimple pensou em uma dica para você usar na hora da prova: 👇

  • A mãe tem algum teste relacionado à sífilis positivo durante a gestação? TNT ou TT; se sim…
  • Caso o RN ou criança apresente indícios de: surdez, ceratite (que pode estar somente descrita como “opacidade da córnea“) e dentes de Hutchinson… ➡️ procure por sífilis congênita!!

Diagnóstico

Para pesquisarmos sífilis congênita sempre partimos da mãe. 🤰 Se ela possui teste não treponêmico não reagente, encerra-se a investigação ❌.

Contudo, se ela possuir TNT reagente, devemos questioná-la 💬 quanto a seu tratamento: 👇

  • Em mães 💉 adequadamente tratadas 💉, realizaremos TNT no recém-nascido e iremos compará-lo com o da mãe;
  • Em mães 🙅‍♂️ não tratadas ou inadequadamente tratadas 🙅‍♂️, além do TNT, iremos realizar um exame físico detalhado e exames complementares no recém-nascido. 

Mães adequadamente tratadas 💉

Em uma mãe adequadamente tratada, caso o VDRL do RN se mostre > 2 diluições do VDRL da mãe, devemos considerar o RN como portador de sífilis congênita!! 😱

Contudo, se o RN desta mesma mãe tiver VDRL < 2 diluições do VDRL materno, devemos prosseguir a investigação através de um exame físico detalhado do RN. 

  • Caso o exame físico se mostre alterado, porém o TNT do RN tenha dado não reagente, devemos investigar a possibilidade de outras infecções congênitas; 🦠
  • Caso o exame físico se mostre alterado, com TNT do RN com qualquer valor (independente do da mãe), devemos considerar o RN como portador de sífilis congênita 😱 até que se prove o contrário, sendo manejado da mesma forma que filhos de mães não tratadas ou inadequadamente tratadas;
  • Caso o exame físico se mostre normal, consideramos que o RN foi exposto à sífilis 🙏, mas não precisa de tratamento.

Opa, Doc! Mas tem um segredo…🤫

  • Apesar de considerarmos somente exposição, o RN deve realizar VDRL a cada 40 dias para confirmar a eliminação de um teste reagente para que tenhamos certeza de que eles não foi contaminado;
  • Assim, somente estaremos confiantes de tal afirmação, quando tivermos dois testes negativos consecutivos! ❌ e ❌

Mães inadequadamente tratadas ou não tratadas 🙅‍♂️

Em uma mãe que não foi tratada, ou que seu tratamento tenha sido irregular, já partimos direto da hipótese de que o RN possui sífilis congênita 😱, até que se prove o contrário.

Assim, realizamos um exame físico completo e alguns exames complementares, em especial: HMG, LCR e VDRL; contudo, outros exames podem ser adicionados, de acordo com o perfil do paciente, como radiografia de tórax ou outras partes do corpo. 👇

  1. Se, e somente se, não houver 0️⃣ nenhuma alteração 0️⃣ no exame físico e exames complementares, devemos tratar o RN com dose única de penicilina IM.
  2. Caso haja alguma 🩸 alteração nos exames complementares 🩸, como VDRL e HMG, ou 👶 alteração no exame físico 👶, mas com um exame de LCR normal, devemos tratar o RN com penicilina IM ou EV por um tempo mais prolongado (10 dias).
  3. Contudo, independentemente de qualquer outro exame, se o 🧠 LCR estiver alterado 🧠 devemos tratar o RN com penicilina EV por um longo período de tempo (17 dias).

Tratamento

Quais as opções medicamentosas disponíveis e efetivas no tratamento da sífilis e, consequentemente, na sífilis congênita? 🤔

  • 1ª  opção: penicilina; ✅
  • 2ª opção: penicilina; ☑️
  • 3ª opção: penicilina; ✔️
  • Haja importância na penicilina aqui, né Doc? 🤣

O que irá mudar de acordo com o paciente é a via de administração e a duração do tratamento! Assim, criamos a seguinte tabela com as principais doses de penicilina para cada perfil de RN: 👇

RN – particularidadesTratamento
RN exposto à sífilisBenzilpenicilina benzatina IM 50.000 UI/kg dose única
RN com alteração nos exames, mas LCR normalBenzilpenicilina procaína IM por 10 dias; ouBenzilpenicilina cristalina EV por 10 dias.
RN com LCR alteradoBenzilpenicilina cristalina 12/12h por 7 dias + 8/8h por 10 dias.

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Referências

  1. BURNS, DAR et al. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 5ª ed. Barueri (SP): Manole, 2022.
  2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2019.
  3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
  4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. 2ª ed. Brasília, DF, 2022.

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