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Fonte da imagem: Provenzano D, et al. Fournier’s gangrene as a rare complication in patient with uncontrolled type 2 diabetes treated with surgical debridement: a case report and literature review. International Journal of Surgery, Case Reports 79. 2023: 462-465.
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Necrose de Fournier

Hey Doc, antes de ler esse blog, preste 🚨 ATENÇÃO 🚨 neste comunicado: aqui terão  imagens fortes, com sangue, infecções, genitais e procedimentos cirúrgicos!

Introdução

A necrose de Fournier consiste em uma infecção polimicrobiana dos tecidos moles profundos do períneo, órgãos genitais e pelve. Ou seja, é uma forma específica de fasciíte necrosante, manejada principalmente pela urologia. Devido a sua gravidade e altíssima taxa de mortalidade, é considerada uma ⚠️ emergência cirúrgica ⚠️.

  • ➡️ #Epidemiologia rápida! Nos EUA, é considerada uma doença rara, mas altamente fatal, com até 40% de mortalidade. 

Fisiopatologia

Doc, essa condição geralmente é o resultado da perda da integridade da mucosa gastrointestinal ou uretral, e por isso a maior parte dos casos possui múltiplos agentes microbianos. 🦠

Assim, a condição se relaciona com o dano difuso do tecido superficial que se estende ao plano muscular e suas fáscias, podendo acometer órgãos internos. A presença dos microrganismos resulta em grandes focos de necrose 💀 e, em alguns casos, comprometimento hemodinâmico 🩸!

Quadro clínico

Como identificar um caso suspeito de fasciíte necrosante? 🤔

  • ⏩ Procure um paciente com dor excruciante em uma região definida que é desproporcional ao grau de lesão que vemos na pele dele! ⏪

Isso ocorre pois, no início do quadro, pouco ou quase nenhum dano cutâneo é visto! Mas depois, o paciente pode evoluir com eritema, calor e rubor, 😵 seguindo com escurecimento da região acometida 😵 e, em alguns casos, extravasamento de secreções.🤮

Hey Doc, veja a progressão de uma paciente com necrose de Fournier!! Fonte da imagem: Silva EC, et al. Relato de caso: assistência de enfermagem domiciliar à paciente com Gangrena de Fournier. Studies in Health Sciences, Curitiba. 2022. v.3, n.2, p. 854-865,

Mas claro, o paciente também pode se apresentar com outras manifestações inespecíficas, como taquicardia, exsudato da região, febre, edema genital… 

Doc, se você tiver essa dúvida diagnóstica, 🖐️ palpe a região afetada! 🖐️ Se você perceber uma crepitação subcutânea 🌬️, às vezes associada à odor pútrido, é muito provável que estejamos perante uma infecção profunda!

Macete! 💡

Doc, um macete muito bom que alguns membros da equipe MEDsimple aprenderam da prática médica de urologistas de grandes hospitais, nos auxilia na suspeita diagnóstica da Necrose de Fournier, ou de qualquer fasciíte necrosante!

Se liga: 👇

  • Crepitação no pulmão? Não é comigo, não!
  • Crepitação em outro lugar? É pra uro que eu vou levar!

Mas Doc, lembre que o urologista somente será responsável pela necrose que afete períneo, genitais, pelve e/ou glúteos! As demais regiões afetadas podem ser abordadas por outros profissionais, preferencialmente do meio cirúrgico! 😉

Diagnóstico

A apresentação clínica do paciente é o ⚠️ fator mais importante ⚠️ para o diagnóstico da necrose de Fournier!  Por isso, uma intervenção cirúrgica nunca deve ser adiado para facilitar exames complementares. 

Contudo, aqui deixaremos algumas opções para poder suspeitar ainda mais da fasciíte necrosante, ou até mesmo determinar os agentes etiológicos responsáveis pela infecção! 👇

  • Indicador Laboratorial de Risco para Fasciíte Necrosante, um escore baseado em biomarcadores séricos que vai de 0 a 13 e que, caso igual ou superior a 6, sugere esse acometimento;
  • Exames laboratoriais, entre eles hemograma completo, perfil metabólico, provas de coagulação, VHS, proteína C reativa, lactato e creatina quinase;
  • Exames de imagem, em especial a tomografia computadorizada, por ser mais disponível nas emergências e mais rapidamente avaliada, mesmo antes do laudo;
  • ➡️ Cultura e coloração Gram, a partir de amostras profundas obtidas na exploração cirúrgica, sendo responsável pela confirmação diagnóstica e determinação dos agentes. ⬅️

Tratamento

A primeira medida a ser tomada é a administração empírica de antibióticos 💊, enquanto os resultados da cultura e antibiograma não saem. 

Além disso, medidas de suporte 💉, como infusão de fluidos e suporte vasopressor, podem ser determinantes no prognóstico do paciente, pois muitos podem evoluir com choque séptico! 💀

Mas quais antibióticos? 🤔

A Infectious Disease Society of America recomenda o uso das seguintes medicações de forma empírica, perante qualquer fasciíte necrosante:

  1. Vancomicina, ou linezolida; ➕
  2. Piperacilina-tazobactam, ou carbapenem, ou ceftriaxona-metronidazol; ➕
  3. Clindamicina. 🙅‍♂️

Como resolver “de verdade”?

Infelizmente, o tecido danificado não consegue reparar totalmente, e sua permanência no paciente torna-se responsável por continuidade da infecção..

👉 Assim, o tratamento ideal é a intervenção cirúrgica, com desbridamento dos tecidos afetados o mais precocemente possível, podendo 🔁 “repetir” 🔁 a cirurgia até que toda necrose seja retirado.

Hey Doc, veja essas imagens de desbridamento do abdome, região inguinal, testicular e membro inferior, sendo coberto com o m. grácil. Fonte da imagem: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F131920&topicKey=SURG%2F108059&search=fournier&rank=3~33&source=see_link.

Alguém aqui gosta de cirurgia plástica? 💅 

Aqui, além da urologia, uma outra especialidade se mostra muito importante para a qualidade de vida e para a autoestima do paciente, a cirurgia plástica! Pois são esses profissionais que serão responsáveis pelas eventuais cirurgias reconstrutivas das regiões desbridadas.

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Referências

  1. Chen LL, et al. Necrotizing fasciitis: a comprehensive review. Nursing. 2020 sep; 50(9): 34-40. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8828282/>.
  2. Leiblein M, et al. Necrotizing fasciitis: treatment concepts and clinical results. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018 Apr;44(2):279-290. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28484782/>.
  3. Lewis GD, et al. Fournier’s Gangrene Diagnosis and Treatment: A Systematic Review. Cureus. 2021 Oct 21;13(10):e18948. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34815897/>. 
  4. Stevens DL, et al. Necrotizing soft tissue infections. UpToDate. 2022 Oct 07. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections?search=fournier&source=search_result&selectedTitle=1~33&usage_type=default&display_rank=1#H1>. 

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